………………………………………………….	…………………., dnia …………………………………..….
imię i nazwisko	miejscowość, data
………………………………………………….
adres korespondencyjny
………………………………………………….
telefon kontaktowy
Burmistrz Miasta Wisła

PROPOZYCJA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA ROK 2017
Na podstawie §6a ust. 2 pkt 3 Uchwały Nr XXI/325/2012 Rady Miasta Wisła z dnia 25 października 2012 r. w sprawie zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami składam propozycję projektu do konsultacji w formie tzw. „budżetu obywatelskiego”:
Nazwa projektu	
	
Krótki opis projektu	

	
Pełny opis projektu	

	
Lokalizacja	☒ Nieruchomość gminna
☐	Nieruchomość prywatna ze zgodą właściciela na użyczenie działki*
☐	Nieruchomość prywatna ze zgodą właściciela na sprzedaż działki*
☐	Brak informacji
Rejon ulicy ………………………………………….., działka nr** …………………….	
Szacunkowa wartość 		

……………………………………………………….
czytelny podpis
Załączniki:
1)	Kosztorys (wycena) realizacji projektu
2)	Zgoda właściciela nieruchomości*
3)	…………………………………………………….